1、坠床，跌倒:
原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施:护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2、用药错误、医嘱查对不到位:
原因:查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询间姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识一手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班)。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施:严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询间姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位(对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 鱼骨图
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、 选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因；
2、鱼骨图绘图过程
A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 B、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因 D、用特殊符号标识重要因素 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行
编辑本段四、鱼骨图使用步骤
(1)查找要解决的问题； (2)把问题写在鱼骨的头上； 鱼骨图分析
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出； (5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； (6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ (7)针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）； (8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
跌倒的风险评估，新收患者凡属非完全自理者，应于入院243内，由高级 责任护士对患者进行跌倒风险评估，并根据评估情况制订相应的 防范措施。
住院期间随病情变化随时做好评估，有跌倒风险的患者，每周评估一次，或当患者情况转变，或患者跌倒后，重新评估跌倒风险因素，并配合患者情况调整护理措施。
暂时无跌倒风险的患者，当患者情况转变或患者跌倒 后，重新评估风险因素，并结合患者情况，调整合适的护理 措施。
跌倒的防范措施，根据住院患者跌倒评估的风险因 素，由高级责任护士于住院患者预防跌倒护嘱单上计划合适的护 理措施。
一般性预防措施。
a：介绍病房环境。
b：保持环境安全。
c：导患者基本防跌倒措施。
特殊患者需要。
a：挂防跌倒标志，并提醒其他工作人员 预防患者跌倒。
b：呼叫器方便患者使用并做好指导。
c：将常用物品置于患者易使用之范围。
d：鼓励患者于床上大小便并指导便盆正确使用方法。
e：指导患者离床活动时应有人陪伴。
指导患者明白其身体状况、自助及活动能力。
a：向患者 做好解释，使其明白自己身体状况及体能上的限制。
b：鼓励患者 要求协助。
c：鼓励患使用助行器。
d：使用抑制眩晕及低血压的药 物时，提醒患者做好活动时的注意点。
e：不断提醒患者适当的安 全措施，以便取得其合作。
加强活动能力。
a：鼓励患者使用助行器。
b：指导患者体 位变化时转化姿势要慢。
c：指导肢体有障碍患者活动时的正确 姿势。
其他措施。
a：若患者烦躁不安或因其他病因致不合作时， 需要采取约束用品及上床栏，并通知医师及家人且做好护理记录。
b：密切观察患者情况，适时给予协助。
c：通知家人做好预防 跌倒措施。
患儿跌倒的处理流程，发生患者坠床、跌倒时先评估患 者当时情况再测生命体征然后检查患者有无骨折，或其他损伤，接着通知值班医师检查，随后如病情允许搬动患者回病床休息再次协助处理骨折，或伤口接着重新评估跌倒风险因素。
必要时给予床栏或适当约束患，者随后加强巡视并通知家属留陪人看管还要做好护理记录，并填写意外，事故报告表最后按程序及时向各级报告。
加强质量前馈控制：把管理的重点由终末管理转变为“前馈控制”和“程序管理”，使每个过程有据可依，有章可循，制定的质量标准应更加具体和细化，操作性要强，要让护士充分了解怎样把事做正确，把正确的事做好。
建立专科手术护理《持续质量改进反馈登记本》，各手术间设置“专科手术配合指引书”“医生留言本”“工作缺陷记录本”，“不良事件自愿报告表”，采取不点名、不署名，对责任人的处罚以教育为主，并加以保密，引导人人参与质量管理，分享缺陷教训。
管理上则更多地关注问题的发现，原因的分析，避免同类问题重复发生。
克服反馈控制中因时间差而给病人带来不必要的护理缺陷，使各种潜在的护理风险、隐患消灭于萌芽状态。
如下：
1、若患者不慎跌倒／坠床，应立即奔赴现场，同时马上通知医生及护士长。
2、医生到场前，对患者做初步判断，如测量血压、心率、呼吸，判断患者意识状态等。
3、医生到场后，为医生提供信息，协助医生进行检查，并遵医嘱进行处理。
4、评估意识状态及判断有无皮肤擦伤、骨折等。
（1）受伤较轻者，协助患者卧床休息，安慰患者，并监测生命体征，根据病情做进一步的检查和治疗。
（2）皮肤出现淤斑者进行局部冷敷，皮肤擦伤渗血者用碘伏消毒皮肤后，用无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合；创面较大、伤口较深者遵医嘱注射破伤风抗毒素。
（3）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤者，根据受伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者抬至病床，配合医生对患者进行检查，协助患者进行辅助检查，并遵医嘱给药。
（4）头部受伤者，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化，配合医生迅速采取相应的急救措施。
5、加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直至病情稳定。
6、准确、及时书写护理记录单，认真交班。
7、向患者了解跌倒／坠床发生时的情景，帮助其分析跌倒／坠床的原因，做好安全指导，提高患者的自我保护意识，避免再次发生跌倒／坠床。
8、按照护理不良事件上报流程上报护理部，科室负责人及时组织讨论，查找原因，采取针对性整改措施，减少患者跌倒／坠床等意外事件的发生。
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